HMos, PPos et autres zigotos du système social américain

Le système de santé américain a été profondemment modifié au cours des 25 dernières années, avec l'avènement du “managed care” ou ” santé gérée”. Dans ce système, la couverture santé est gérée par des sociétés privées. Celles-ci agissent comme des compagnies d'assurance, récoltant des primes et avançant ou remboursant des sommes correspondant à des sinistres (votre suivi médical), ceci en travaillant en réseau avec certains médecins.

Les individus souscrivent donc à des plans, soit à titre individuel soit via leur société, leur université ou tout autre organization. Il y a plusieurs types de “plans” ou de couvertures:

  • les HMOs ( Health Management Organizations),
  • les PPOs, ( Preferred Provider Organizations)
  • et les POS ( Point of Service)
  • Il existe encore l'autre type de couverture santé “classique”, similaire €¡ ce qui existe en France, (mais sans contrà™le étatique) les :” Fee for Service” plans. Ceux-cis vous permettent de consulter le médecin(s) de votre choix, mais vous réglez directement vos consultations et ne vous faites rembourser qu'à partir d'un certain niveau de dépense ( entre $500 et $1,500), et encore, souvent uniquement à 80%.

    Les HMOs coutent moins cher mais offrent moins de liberté. Il faut en effet choisir un généraliste, qui lui, vous réfèrera vers un spécialiste pour tout problème hors de sa portée. Vous ne serez pas couvert(e) si vous allez voir un spécialiste de votre propre chef.

    Conséquences:

  • Cela peut vouloir dire des délais dans le traitement des complications.
  • Comme les médecins sont plutot mal rémunérés par les HMOs, ils passent peu de temps avec leurs patients.
  • Les attentes avant une consultation, même programmée, sont souvent longues.
  • A titre d'exemple, les cotisations aux HMOs auxquelles nous avons accès via une société oscillent, pour une famille, entre $ 60 et $70 par mois. Il faut ensuite compter un “co-payment” ( ticket modérateur) de $10 par consultation, mais en terme de dépenses, c'est à peu près tout.

    Les PPOs sont pour ceux qui souhaitent plus de liberté et peuvent se le permettre financièrement.. Nous sommes aux US, tout a un coût!

  • Dans ce cas de figure, il n'est pas nécessaire d'être référé par un généraliste mais le patient est incité à aller voir les médecins avec lesquels la PPO a des accords. Dans ce cas, le remboursement des consultations sera de 80% à 90%.
  • Si le spécialiste est ” hors réseau ” (out of network), le remboursement sera de l'ordre de 60%.
  • Les “co-payments”( ticket modérateur) seront par ailleurs un peu plus élevés ( $15), et il y aura un “deductible, ajouté à un “out-of- pocket maximum”, qui fera que vous pourrez en avoir pour entre $1,200 et $2,000 de votre poche en tant qu'individu, et de $2,100 €¡ $3,500 en tant que famille.
  • Ceci est €¡ ajouter aux cotisations mensuelles, généralement plus élévees qu'avec le HMO!
  • Pour prendre un exemple, celles auxquelles nous avons accès via une société sont de l'ordre de $ 120 à 150 par mois (pour une famille). Tout ceci fait un vrai budget santé.

    Pour en savoir plus sur ces types de plans, ainsi que sur les organismes en Californie et ailleurs qui proposent des évaluations de leurs services, lisez un très bon article dans la RUBRIQUE ” Health- The Basics” de ce site: Insure.com

    A savoir aussi:

    1. Intégrer aussi le choix du/des professionnels de la médecine:

      En plus de choisir son type de plan, il faut prendre en compte le choix du ou des médecins ( pédiatre, gynécologue, généraliste) que vous souhaitez voir, pour plusieurs raisons:
      • Tel plan (HMO ou PPO) peut ne pas travailler avec tel médecin.
      • Par ailleurs, les médecins sont structurés en “practices”, et en réseaux et un généraliste d'un réseau ne vous enverra normalement que vers un spécialiste de son groupe.
      • Enfin, pour les femmes enceintes, certains groupements travaillent avec des sage-femmes alors que d'autres non. Si vous souhaitez bénéficier de ce suivi via votre assurance, il faut choisir le groupement adapté. Appeler la sage-femme de votre choix pour avoir des précisions.
      • Aux US, les médecins aussi font faillite! Il faut se renseigner sur la santé financière et de votre cabinet ou groupement et de votre compagnie d'assurance. Voir Insure.com.
    2. Soins dentaires et d'optique:
      • Les soins dentaires et d'optique sont en général soumis €¡ des contrats de couverture séparés, €¡ souscrire en plus donc.
      • Contrairement à la France, certains plans permettent de se faire détartrer les dents (” Teeth cleaning” ou ” prophylaxy”) correctement ( pendant 45 minutes), deux fois par an!
      • Par contre, certains limitent la couverture pour les soins a $700 ( HMOs), ce qui représente peut-etre le traitement d'une carieà–.
      • Par ailleurs, il faut comprendre les nuances entre tous les types d'actes de soin dentaire! Cela pourrait àtre le thème d'un autre conseil du comité €¦ditorial Frenchparentsà–
    3. Se renseigner avant toute chose:
      • Les sites comme Frenchparents sont bien utiles pour se renseigner sur les bons professionnels de la médecine dans votre région!

    • This entry was posted on Tuesday, March 21st, 2006 @ 12:12 pm on the category Médias électroniques et Enfance, Scolarité bilingue français-anglais. You can follow any responses to this entry through the RSS 2.0 You can leave a response, or trackback from your own site.

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